第２回 定山渓・豊羽サイクルロードレース大会個人申込
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フリガナ（全角カナ）
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性別
男
女
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TEL（半角）
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住所
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生年月日（西暦）
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生年月日（日）
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勤務先（学校名）
所属クラブ名
学年（高校）
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高校１年生
高校２年生
高校３年生
高校４年生
JCF会員番号（半角数字）
HCF会員番号（半角数字）
参加種目
選択してください
エリート
Ｓ−２
Ｓ−３
参加料
選択してください
一般ロード（JCF・HCF会員）9,000円
JCF会員（道外登録者）11,500円
上記合計金額
振込予定日（月）
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振込予定日（日）
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上記の者が『第２回 定山渓・豊羽サイクルロードレース大会』に参加することを承諾します。
私は、大会主催者の設けたすべての規則・指示に従い、主催者に対し一切の責任を問いません。
また、主催者が加入した保険の範囲及び応急処置以外の責を求めません。
今大会に関する肖像権等の権利は全て北海道自転車競技にあることに同意します。
腰ゼッケンヘルメットキャプ無返却行為についてはペナルティー（10,000円）を科せられる事も同意します。
大会申込み記載の内容は、北海道自転車競技連盟及び大会運営に使用され本人の承諾なくしては、他の目的に使用する事はありません。
参加者同意・承諾
同意する
同意しない
参加者が未成年の時は保護者の承諾が必要です。
承諾する
承諾しない
保護者氏名
備考