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上記の者が『第５３回全国地域別自転車道路競走大会』に参加することを承諾します。
私は、大会主催者の設けたすべての規則・指示に従い、主催者に対し一切の責任を問いません。
また、主催者が加入した保険の範囲及び応急処置以外の責を求めません。
今大会に関する肖像権等の権利は全て北海道自転車競技にあることに同意します。
腰ゼッケンヘルメットキャプ無返却行為についてはペナルティー（10,000円）を科せられる事も同意します。
大会申込み記載の内容は、北海道自転車競技連盟及び大会運営に使用され本人の承諾なくしては、他の目的に使用する事はありません。
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