第39回道新杯自転車ロードレース個人申込
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性別
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男
女
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住所
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生年月日（西暦）
生年月日（月）
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生年月日（日）
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勤務先（学校・チーム名）
学年（小・中・高）
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小学1年生
小学2年生
小学3年生
小学4年生
小学5年生
小学6年生
中学1年生
中学2年生
中学3年生
高校1年生
高校2年生
高校3年生
HCF会員番号（半角数字）
参加形式
HCF会員として
参加種目
選択してください
エリート
Ｓ−２
Ｓ−３
Ｓ−４
Ｓ−５
Ｍ
Ｊ
Ｃ−１
Ｃ−２
Ｃ−３
Ｃ−４
Ｃ−Ｌ
Ｌ
ＪＬ
理事長杯
参加料
選択してください
小・中学生（会員）1,000円
高校生（会員）2,500円
一般（会員）5,500円
上記合計金額
郵便振替申込先
口座番号：02750-0-40802
口座名：道新杯サイクルロードレース
振込予定日（月）
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振込予定日（日）
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上記の者が『第39回道新杯自転車ロードレース大会』に参加することを承諾します。
私は、大会主催者の設けたすべての規則・指示に従い、主催者に対し一切の責任を問いません。
また、主催者が加入した保険の範囲及び応急処置以外の責を求めません。
今大会に関する肖像権等の権利は全て札幌自転車競技にあることに同意します。
計測用チップ無返却行為についてはペナルティー（チップ代金10,000円）を科せられる事も同意します。
大会申込み記載の内容は、札幌自転車競技連盟及び大会運営に使用され本人の承諾なくしては、他の目的に使用する事はありません。
参加者同意・承諾
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同意する
同意しない
参加者が未成年の時は保護者の承諾が必要です。
承諾する
承諾しない
保護者氏名
備考