第36回道新杯自転車ロードレース個人申込
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フリガナ（全角カナ）
性別
男
女
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〒（半角）
住所（市町村区）
住所（条丁目番地）
生年月日（西暦）
生年月日（月）
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生年月日（日）
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勤務先（学校・チーム名）
学年（小・中学校）
選択してください
小学1年生
小学2年生
小学3年生
小学4年生
小学5年生
小学6年生
中学1年生
中学2年生
中学3年生
HCF会員番号（半角数字）
参加形式
HCF会員として
会員以外として
参加種目
選択してください
Ｃ−４
Ｃ−３
Ｃ−２
Ｃ−１
Ｃ−Ｌ
Ｍ
Ｌ
Ｊ-Ｌ
Ｊ
エリート
Ｓ−２
Ｓ−３
Ｓ−４
Ｓ−５
理事長杯
参加料
選択してください
小・中学生（会員）1,000円
高校生（会員）2,000円
一般（会員）5,000円
小・中学生 3,500円
高校生 4,500円
一般 7,500円
上記合計金額
振込予定日（月）
選択してください
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振込予定日（日）
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参加者同意・承諾
同意する
同意しない
参加者が未成年の時は保護者の承諾が必要です。
承諾する
承諾しない
保護者氏名
備考