２０１７シクロクロス北海道選手権大会個人申込
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性別
男
女
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住所
〒
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生年月日（西暦）
生年月日（月）
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勤務先（学校（学年記載）・チーム名）
HCF会員番号（半角数字）
参加形式
HCF会員として
会員以外として
参加履歴
初参加
今年度参加有
今年度優勝有
参加種目
選択してください
個人男子
個人女子
個人マスター男子
個人マスター女子
個人チャレンジ
個人ＷＯＭＥＮ
個人Ｕ１４男子
個人Ｕ１４女子
参加料
選択してください
4,000円 個人男子・女子
4,000円 個人マスター男子
2,000円 個人マスター女子
2,000円 個人チャレンジ
2,000円 個人ＷＯＭＥＮ
2,000円 個人Ｕ１４男子・女子
団体の部賛助金（1チーム4､000円）
チーム参加
参加費合計金額
振込予定日（月）
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振込予定日（日）
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上記の者が『２０１７シクロクロス北海道選手権大会Cross in Naganuma 』に参加することを承諾します。
私は、大会主催者の設けたすべての規則・指示に従い、主催者に対し一切の責任を問いません。
また、主催者側が加入した保険の範囲及び応急処置以外の責を求めません。
今大会に関する肖像権等の権利は全て札幌自転車競技連盟にあることに同意します。
腰ゼッケンヘルメットキャプ無返却行為についてはペナルティー（１０、０００円）を科せられる事も同意します。
上記内容に同意しますか。
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同意する
同意しない
参加者が未成年の時は保護者の承諾が必要です。
承諾する
承諾しない
保護者氏名
備考