会員申込（個人）
札幌自転車競技連盟
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住所（市町村区条丁目）
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住所（番地）
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携帯電話（半角）
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生年月日（西暦）
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生年月日（月）
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生年月日（日）
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未成年者は保護者の承諾が必要です。
承諾する
承諾しない
保護者氏名
勤務先・学校名
学生の方は学年（4月1日以降の学年）
選択してください
小1
小2
小3
小4
小5
小6
中1
中2
中3
高1
高2
高3
高4
勤務先・学校〒（半角）
勤務先・学校住所
勤務先・学校TEL（半角）
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JCF競技者登録No.（登録者のみ）（半角英数）
HCF道者連会員No.（昨年度会員のみ）（半角英数）
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審判登録No.（半角英数）
ロード参加クラス
選択してください
エリート
S-2
S-3
S-4
S-5
M
L
J
C-1
C-L
C-2
C-3
C-4
XC参加クラス
選択してください
C-1
C-2
C-3
C-L1
C-L2
C-M
C-Junior
C-Yuth
C-U14
C-U10
カデット
MTB参加クラス
選択してください
エリート
エリートウィメン
エキスパート
スポーツ
マスター
ファーストタイマー
ウィメン
入会金（初めて加入される方）500円
入会する（500円）
個人登録会費
一般（4,000円）
小中学生（1,000円）
スポーツ安全保険
一般（1,600円）
小中学生（1,150円）
他の団体で加入済み
HCFニュース郵送を希望1,500円
希望する（1,500円）
上記合計金額
振込予定日（月）
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振込予定日（日）
選択してください
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備考
上記申込者の北海道自転車競技連盟への入会を承諾します。
また、個人情報に関する取り扱いにも同意します。
重要承諾：上記項目に承諾しますか
承諾します
承諾しません
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郵便振替口座名：札幌自転車競技連盟
口座番号：０２７２０−０−２８９４４