| お名前（全角）※ |
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| フリガナ（全角カナ） |
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| 性別 |
男
女 |
| メールアドレス※ |
※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。 |
| 〒（半角） |
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| 住所（市町村区条丁目） |
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| 住所（番地） |
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| TEL（半角） |
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| 生年月日（西暦） |
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| 生年月日（月） |
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| 生年月日（日） |
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| 勤務先（学校・チーム名） |
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| 学年（小・中学生） |
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| HCF会員番号（半角数字） |
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| 参加形式 |
HCF会員として
会員以外として |
| 参加種目 |
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| 参加料 |
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| 上記合計金額 |
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| 振込予定日（月） |
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| 振込予定日（日） |
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上記の者が『第４回北海道シクロクロス選手権』に参加することを承諾します。
私は、大会主催者の設けたすべての規則・指示に従い、主催者に対し一切の責任を問いません。
また、主催者が加入の保険範囲及び応急処置以外の責を求めません。
今大会に関する肖像権等の権利は全て札幌自転車競技連盟にあることに同意します。
腰ゼッケンヘルメットキャプ無返却行為についてはペナルティー（チップ代金10,000円）を科せられる事も同意します。
○大会申込み記載の内容は、札幌自転車競技連盟及び大会運営に使用され
本人の承諾なくしては、他の目的に使用する事はありません。
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| 参加者同意・承諾 |
同意する
同意しない |
| 参加者が未成年の時は保護者の承諾が必要です。 |
承諾する
承諾しない |
| 保護者氏名 |
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| 備考 |
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