チーム名※ |
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略称※ |
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チームNo |
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初回申込時チーム人数※ |
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今季登録 |
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代表者名前※ |
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代表者フリガナ(全角カナ) |
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性別 |
男
女 |
メールアドレス※ |
※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。 |
〒(半角) |
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住所(市町村区条丁目)※ |
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住所(番地) |
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TEL(半角)※ |
-- |
携帯電話(半角) |
-- |
生年月日(西暦) |
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生年月日(月) |
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生年月日(日) |
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JCF競技者登録No.(登録者のみ)(半角英数) |
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HCF道者連会員No.(昨年度会員のみ)(半角英数) |
-- |
審判登録No.(半角英数) |
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スポーツ安全保険 |
有
無 |
チームとしてHCFニュース郵送を希望1,500円 |
希望する |
個人としてHCFニュース郵送を希望1,500円 |
希望する |
備考 |
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代表者が兼任する(以下未記入) |
兼任する |
連絡者名前 |
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連絡者フリガナ(全角カナ) |
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連絡者性別 |
男
女 |
連絡者メールアドレス |
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〒(半角) |
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連絡者住所(市町村区条丁目) |
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連絡者住所(番地) |
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連絡者TEL(半角) |
-- |
連絡者携帯電話(半角) |
-- |
連絡者生年月日(西暦) |
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連絡者生年月日(月) |
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連絡者生年月日(日) |
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連絡者JCF競技者登録No.(登録者のみ)(半角英数) |
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連絡者HCF道者連会員No.(昨年度会員のみ)(半角英数) |
-- |
連絡者審判登録No.(半角英数) |
|
連絡者スポーツ安全保険 |
有
無 |
チームとしてHCFニュース郵送を希望1,500円 |
希望する |
個人としてHCFニュース郵送を希望1,500円 |
希望する |
備考 |
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会員1名前 |
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会員1フリガナ(全角カナ) |
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会員1性別 |
男
女 |
会員1メールアドレス |
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〒(半角) |
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会員1住所(市町村区条丁目) |
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会員1住所(番地) |
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会員1TEL(半角) |
-- |
会員1携帯電話(半角) |
-- |
会員1生年月日(西暦) |
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会員1生年月日(月) |
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会員1生年月日(日) |
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会員1勤務先・学校名 |
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会員1学生の方は学年(4月1日以降の学年) |
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会員1勤務先・学校〒(半角) |
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会員1勤務先・学校住所 |
|
会員1勤務先・学校TEL(半角) |
-- |
会員1JCF競技者登録No.(登録者のみ)(半角英数) |
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会員1HCF道者連会員No.(昨年度会員のみ)(半角英数) |
-- |
会員1審判登録No.(半角英数) |
|
会員1ロード参加クラス |
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会員1XC参加クラス |
|
会員1MTB参加クラス |
|
会員1スポーツ安全保険 |
有
無 |
会員1入会金(初めて加入される方)500円 |
入会する |
会員1登録会費 |
|
会員1HCFニュース郵送を希望1,500円 |
希望する |
会員1上記合計金額 |
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会員1備考 |
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会員2名前 |
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会員2フリガナ(全角カナ) |
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会員2性別 |
男
女 |
会員2メールアドレス |
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〒(半角) |
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会員2住所(市町村区条丁目) |
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会員2住所(番地) |
|
会員2TEL(半角) |
-- |
会員2携帯電話(半角) |
-- |
会員2生年月日(西暦) |
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会員2生年月日(月) |
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会員2生年月日(日) |
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会員2勤務先・学校名 |
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会員2学生の方は学年(4月1日以降の学年) |
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会員2勤務先・学校〒(半角) |
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会員2勤務先・学校住所 |
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会員2勤務先・学校TEL(半角) |
-- |
会員2JCF競技者登録No.(登録者のみ)(半角英数) |
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会員2HCF道者連会員No.(昨年度会員のみ)(半角英数) |
-- |
会員2審判登録No.(半角英数) |
|
会員2ロード参加クラス |
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会員2XC参加クラス |
|
会員2MTB参加クラス |
|
会員2スポーツ安全保険 |
有
無 |
会員2入会金(初めて加入される方)500円 |
入会する |
会員2登録会費 |
|
会員2HCFニュース郵送を希望1,500円 |
希望する |
会員2上記合計金額 |
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会員2備考 |
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会員3名前 |
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会員3フリガナ(全角カナ) |
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会員3性別 |
男
女 |
会員3メールアドレス |
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〒(半角) |
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会員3住所(市町村区条丁目) |
|
会員3住所(番地) |
|
会員3TEL(半角) |
-- |
会員3携帯電話(半角) |
-- |
会員3生年月日(西暦) |
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会員3生年月日(月) |
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会員3生年月日(日) |
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会員3勤務先・学校名 |
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会員3学生の方は学年(4月1日以降の学年) |
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会員3勤務先・学校〒(半角) |
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会員3勤務先・学校住所 |
|
会員3勤務先・学校TEL(半角) |
-- |
会員3JCF競技者登録No.(登録者のみ)(半角英数) |
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会員3HCF道者連会員No.(昨年度会員のみ)(半角英数) |
-- |
会員3審判登録No.(半角英数) |
|
会員3ロード参加クラス |
|
会員3XC参加クラス |
|
会員3MTB参加クラス |
|
会員3スポーツ安全保険 |
有
無 |
会員3入会金(初めて加入される方)500円 |
入会する |
会員3登録会費 |
|
会員3HCFニュース郵送を希望1,500円 |
希望する |
会員3上記合計金額 |
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会員3備考 |
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会員4名前 |
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会員4フリガナ(全角カナ) |
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会員4性別 |
男
女 |
会員4メールアドレス |
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〒(半角) |
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会員4住所(市町村区条丁目) |
|
会員4住所(番地) |
|
会員4TEL(半角) |
-- |
会員4携帯電話(半角) |
-- |
会員4生年月日(西暦) |
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会員4生年月日(月) |
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会員4生年月日(日) |
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会員4勤務先・学校名 |
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会員4学生の方は学年(4月1日以降の学年) |
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会員4勤務先・学校〒(半角) |
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会員4勤務先・学校住所 |
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会員4勤務先・学校TEL(半角) |
-- |
会員4JCF競技者登録No.(登録者のみ)(半角英数) |
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会員4HCF道者連会員No.(昨年度会員のみ)(半角英数) |
-- |
会員4審判登録No.(半角英数) |
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会員4ロード参加クラス |
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会員4XC参加クラス |
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会員4MTB参加クラス |
|
会員4スポーツ安全保険 |
有
無 |
会員4入会金(初めて加入される方)500円 |
入会する |
会員4登録会費 |
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会員4HCFニュース郵送を希望1,500円 |
希望する |
会員4上記合計金額 |
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会員4備考 |
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会員5名前 |
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会員5フリガナ(全角カナ) |
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会員5性別 |
男
女 |
会員5メールアドレス |
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〒(半角) |
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会員5住所(市町村区条丁目) |
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会員5住所(番地) |
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会員5TEL(半角) |
-- |
会員5携帯電話(半角) |
-- |
会員5生年月日(西暦) |
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会員5生年月日(月) |
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会員5生年月日(日) |
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会員5勤務先・学校名 |
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会員5学生の方は学年(4月1日以降の学年) |
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会員5勤務先・学校〒(半角) |
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会員5勤務先・学校住所 |
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会員5勤務先・学校TEL(半角) |
-- |
会員5JCF競技者登録No.(登録者のみ)(半角英数) |
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会員5HCF道者連会員No.(昨年度会員のみ)(半角英数) |
-- |
会員5審判登録No.(半角英数) |
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会員5ロード参加クラス |
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会員5XC参加クラス |
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会員5MTB参加クラス |
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会員5スポーツ安全保険 |
有
無 |
会員5入会金(初めて加入される方)500円 |
入会する |
会員5登録会費 |
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会員5HCFニュース郵送を希望1,500円 |
希望する |
会員5上記合計金額 |
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会員5備考 |
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+会費数 \4,000(一般1名〜4名)※ |
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+会費数 \3,700(一般5名〜10名) |
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+会費数 \3,500(一般11名以上) |
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+会費数(小中学生) |
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+上記合計金額※ |
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+振込予定日(月)※ |
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+振込予定日(日)※ |
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+備考 |
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上記申込者の北海道自転車競技連盟への入会を承諾します。
また、個人情報に関する取り扱いにも同意します。
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重要承諾:上記項目に承諾しますか |
私達は上記に承諾します
私達は上記項目に承諾しません |
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※登録Noや会員Noでエラーになったときは、「-」を「_」で入力し直してください。
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