| 氏名（全角）※ |
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| フリガナ（全角カナ） |
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| 性別 |
男
女 |
| メールアドレス※ |
※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。 |
| TEL（半角） |
-- |
| 〒（半角） |
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| 住所（市町村区） |
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| 住所（条丁目番地） |
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| 生年月日（西暦） |
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| 生年月日（月） |
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| 生年月日（日） |
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| 勤務先（学校・チーム名） |
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| 学年（小・中学校） |
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| ヘルメットの貸与希望（小中学生のみ） |
希望する |
| 北海道車連会員番号（半角数字） |
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| 参加種目Ａ 個人タイムトライアル |
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| 参加種目Ｂ 個人ロードレース |
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| 参加種目Ｃ クリテリウム |
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| 参加種目Ｄ ステージレース |
ステージレース参加 |
| 参加料Ａ |
無料（小学生）
2,000円（中・高校生）
3,000円（一般） |
| 参加料Ｂ |
7,000円（中・高校生）
8,000円（一般） |
| 参加料Ｃ |
無料（小学生）
2,000円（中学生）
4,000円（高校生）
5,000円（一般） |
| 参加料Ｄ |
10,000円（高校生）
14,000円（一般） |
| 宿泊費（第１名水亭） |
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| 上記合計金額 |
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| 振込予定日（月） |
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| 振込予定日（日） |
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○誓約書○
私は、自分自身の健康管理には細心の注意を払い、大会開催中の万一の事故に対して自己の責任で処理し、主催者にその責を問わない事を誓います。
※申込書に記載された個人情報は、本大会運営と次大会の案内ＤＭ及びツール・ド・北海道協会からの照会をするために使用します。
又、本大会出場中の肖像権等の権利は、主催者に帰属します。
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| 参加者同意・承諾 |
同意する
同意しない |
| 参加者が未成年の時は保護者の承諾が必要です。 |
承諾する
承諾しない |
| 保護者氏名 |
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| レースに参加する抱負、コメントなど（20文字以内） |
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| 備考 |
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