第２１回Sapporo小・中学生サイクルロードレース
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生年月日（西暦）
生年月日（月）
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学校・チーム名
学年（小・中）
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小学１年生
小学２年生
小学３年生
小学４年生
小学５年生
小学６年生
中学１年生
中学２年生
中学３年生
幼児（小学生未満）
参加クラス
選択してください
小学１年生（男子・女子）
小学２年生（男子・女子）
小学３年生（男子・女子）
小学４年生（男子・女子）
小学５年生（男子・女子）
小学６年生（男子・女子）
中学１年生（男子・女子）
中学２年生（男子・女子）
中学３年生（男子・女子）
幼児（小学生未満の男女）
小学生ママチャリ部門（男子・女子）
中学生ママチャリ部門（男子・女子）
賛助金
選択してください
幼児 無料 0円
小学生 2,000円
中学生 2,000円
上記合計金額
モエレ沼タイムトライアル
参加
不参加
郵便振替申込先
口座番号：02760-2-40803
口座名：小中学生サイクルロードレース
振込予定日（月）
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振込予定日（日）
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上記の者が『第２１回Sapporo小・中学生サイクルロードレース』に参加することを承諾します。
私は、大会主催者の設けたすべての規則・指示に従い、主催者に対し一切の責任を問いません。
また、主催者が加入した保険の範囲及び応急処置以外の責を求めません。
今大会に関する肖像権等の権利は全て札幌自転車競技にあることに同意します。
計測用チップ無返却行為についてはペナルティー（チップ代金10,000円）を科せられる事も同意します。
大会申込み記載の内容は、札幌自転車競技連盟及び大会運営に使用され本人の承諾なくしては、他の目的に使用する事はありません。
参加者同意・承諾
同意する
同意しない
参加者が未成年の時は保護者の承諾が必要です。
承諾する
承諾しない
保護者氏名
備考