第52回札幌市民体育大会サイクルロードレース
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性別
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女
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住所（市町村区）
住所（条丁目番地）
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生年月日（西暦）
生年月日（月）
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生年月日（日）
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勤務先（学校・チーム名）
学年（小・中学生）
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小学1年生
小学2年生
小学3年生
小学4年生
小学5年生
小学6年生
中学1年生
中学2年生
中学3年生
HCF会員番号（半角数字）
参加形式
HCF会員として
会員以外として
参加種目
選択してください
エリート
Ｓ−２
Ｓ−３
Ｓ−４
Ｓ−５
Ｍ
Ｊ
Ｃ−１
Ｃ−２
Ｃ−３
Ｃ−４
Ｃ−Ｌ
Ｌ
幼児
参加料
選択してください
幼児無料
小学生（会員）1,000円
中学生（会員）1,000円
高校生（会員）2,000円
一般 （会員）4,500円
小学生（会員以外）3,500円
中学生（会員以外）3,500円
高校生（会員以外）4,500円
一般 （会員以外）7,000円
上記合計金額
振込予定日（月）
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振込予定日（日）
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上記の者が『第52回 札幌市民体育大会 サイクルロードレース』に参加することを承諾します。
私は、大会主催者の設けたすべての規則・指示に従い、主催者に対し一切の責任を問いません。
また、主催者が加入した保険の範囲及び応急処置以外の責を求めません。
本大会出場者の肖像権及び映像は全て札幌自転車競技連盟に帰属します。
計測用チップ無返却の選手についてはペナルティーを科す。（順位取り消しの他罰金10,000円を支払う事）
大会申込み記載の内容は、札幌自転車競技連盟及び大会運営に使用され本人の承諾なくしては、他の目的に使用する事はありません。
参加者同意・承諾
同意する
同意しない
参加者が未成年の時は保護者の承諾が必要です。
承諾する
承諾しない
保護者氏名
備考