JECX（東日本シクロクロスツアー）サマークロス第２戦チーム申込
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チーム・団体名
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カナ（チーム・団体名）
チーム代表者名
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カナ（チーム代表者名）
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TEL（半角数字）
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Ｎｏ．１ 氏名（全角）
カナ（氏名）
生年月日（西暦）
性別
男
女
HCF会員番号（半角数字）
参加クラス
選択してください
シクロクロス４０分の部
シクロクロス３０分の部
スプリントクロス
マデイソン
Ｎｏ．２ 氏名（全角）
カナ（氏名）
生年月日（西暦）
性別
男
女
HCF会員番号（半角数字）
参加クラス
選択してください
シクロクロス４０分の部
シクロクロス３０分の部
スプリントクロス
マデイソン
Ｎｏ．３ 氏名（全角）
カナ（氏名）
生年月日（西暦）
性別
男
女
HCF会員番号（半角数字）
参加クラス
選択してください
シクロクロス４０分の部
シクロクロス３０分の部
スプリントクロス
マデイソン
Ｎｏ．４ 氏名（全角）
カナ（氏名）
生年月日（西暦）
性別
男
女
HCF会員番号（半角数字）
参加クラス
選択してください
シクロクロス４０分の部
シクロクロス３０分の部
スプリントクロス
マデイソン
人数
選択してください
1名
2名
3名
4名
5名
6名
7名
8名
参加費合計金額
選択してください
１名編成 4,000円
２名編成 8,000円
３名編成 12,000円
４名〜８名 15,000円
振込予定日（月）
選択してください
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振込予定日（日）
選択してください
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上記の者が『JECX（東日本シクロクロスツアー）サマークロス第２戦』に参加することを承諾します。
私は、大会主催者の設けたすべての規則・指示に従い、主催者に対し一切の責任を問いません。
また、主催者が加入の保険範囲及び応急処置以外の責を求めません。
今大会に関する肖像権等の権利は全て札幌自転車競技連盟にあることに同意します。
計測用チップ無返却行為についてはペナルティー（チップ代金10,000円）を科せられる事も同意します。
大会申込み記載の内容は、札幌自転車競技連盟及び大会運営に使用され本人の承諾なくしては、他の目的に使用する事はありません。
上記内容に同意しますか。
同意する
同意しない
備考