| チーム・団体名※ |
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| 申込者※ |
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| メールアドレス※ |
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| TEL（半角数字） |
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| 競技選択 |
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| Ｎｏ．１ 氏名（全角） |
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| フリガナ（全角カナ） |
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| AJOCC選手コード（半角数字） |
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| JCF競技者登録番号（半角数字） |
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| HCF道車連会員No.（半角数字） |
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| 出場カテゴリー |
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| 参加費 |
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| Ｎｏ．２ 氏名（全角） |
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| フリガナ（全角カナ） |
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| AJOCC選手コード（半角数字） |
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| JCF競技者登録番号（半角数字） |
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| HCF道車連会員No.（半角数字） |
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| 出場カテゴリー |
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| 参加費 |
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| Ｎｏ．３ 氏名（全角） |
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| フリガナ（全角カナ） |
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| AJOCC選手コード（半角数字） |
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| JCF競技者登録番号（半角数字） |
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| HCF道車連会員No.（半角数字） |
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| 出場カテゴリー |
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| 参加費 |
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| Ｎｏ．４ 氏名（全角） |
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| フリガナ（全角カナ） |
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| AJOCC選手コード（半角数字） |
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| JCF競技者登録番号（半角数字） |
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| HCF道車連会員No.（半角数字） |
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| 出場カテゴリー |
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| 参加費 |
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| Ｎｏ．５ 氏名（全角） |
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| フリガナ（全角カナ） |
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| AJOCC選手コード（半角数字） |
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| JCF競技者登録番号（半角数字） |
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| HCF道車連会員No.（半角数字） |
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| 出場カテゴリー |
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| 参加費 |
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| 人数 |
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| 参加費合計金額 |
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| 振込予定日（月） |
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| 振込予定日（日） |
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上記の者が第３回北海道シクロクロス選手権に参加することを承諾します。
私は、大会主催者の設けたすべての規則・指示に従い、主催者に対し一切の責任を問いません。
また、主催者が加入の保険範囲及び応急処置以外の責を求めません。
今大会に関する肖像権等の権利は全て札幌自転車競技連盟にあることに同意します。
○大会申込み記載の内容は、札幌自転車競技連盟及び大会運営に使用され
本人の承諾なくしては、他の目的に使用する事はありません。
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| 大会参加誓約書及び参加同意 |
同意する
同意しない |
| 備考 |
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